Cosa fare se la testa del feto è rivolta verso l’alto

Una donna ogni 20 rischia di avere un feto in presentazione podalica in una prima gravidanza, questo rischio aumenta a una ogni 10 donne in caso di seconda gravidanza dopo precedente podalico e una ogni 4 donne in caso di terza gravidanza dopo due consecutivi precedenti parti podalici.

Studi osservazionali hanno rilevato correlazioni significative con fattori riguardanti la madre, il feto e la gravidanza:

• epoca gestazionale inferiore a 37 settimane;
• polidramnios (liquido amniotico in quantità superiore alla media) gemellarità;
• patologie malformative a carico dell’utero o della pelvi;
• impianto placentare anomalo come placenta previa o anomalie dell’adesione placentare;
• malformazioni del feto.

Pur associandosi a basso peso neonatale e a nascita pretermine, la presentazione podalica si verifica più frequentemente in donne di origine caucasica di livello socio-economico medio-alto, condizioni che in generale si associano a esiti di gravidanza e parto più favorevoli (il cosiddetto paradosso della presentazione podalica).

La presentazione podalica si associa a un’aumentata morbosità-mortalità perinatale, in parte legata alle condizioni stesse che determinano la presentazione podalica (per esempio prematurità, malformazioni congenite), in parte dipendente dalle difficoltà legate al parto vaginale in caso di presentazione podalica.

Più ci si avvicina alla data presunta del parto, minori sono le possibilità che il feto, se ancora in posizione podalica, riesca a ruotarsi da solo per assumere la corretta posizione. Se questa problematica persiste fino al termine della gravidanza, nonostante i tentativi per girarlo, sarà necessario effettuare il parto cesareo.

Quali sono i segnali che possono far sospettare che il feto sia in posizione podalica?

• La diagnosi è sia clinica sia strumentale. I segni clinici significativi sono:
• movimenti fetali dolorosi localizzati nella parte bassa del bacino o sotto l’ombelico;
• ballottamento della testa sotto l’arcata costale invece che a livello pubico;
• battito cardiaco fetale percepito al di sopra della linea ombelicale;
• Reperimento del podice all’esplorazione vaginale.

La conferma diagnostica è data dall’esame ecografico.

Il parto vaginale è un’opzione anche in caso di presentazione podalica del feto singolo a termine, purché la madre riceva informazioni adeguate ed esprima un consenso, vengano rispettati rigidi criteri di selezione e di gestione del travaglio e del parto e solo se i professionisti sanitari coinvolti nell’assistenza hanno un’appropriata esperienza e operano in una realtà ospedaliera che possa offrire, oltre a una expertise ostetrico-ginecologica e neonatale, una strumentazione diagnostica e di monitoraggio adeguata. In Italia, nel 93,5% dei casi di presentazione podalica si è ricorsi al taglio cesareo (fonte Cedap 2019). Per ridurre la frequenza delle presentazioni podaliche a termine ed evitare il ricorso al taglio cesareo sono stati proposti diversi interventi in gravidanza.

> Rivolgimento manuale. La tecnica prevede di imprimere, con manipolazioni esterne sull’addome materno, un movimento al feto che lo porti a posizionare, con una “capriola”, l’estremo cefalico anziché podalico all’interno dello scavo pelvico. Il rivolgimento viene offerto in donne con gravidanza senza complicazioni e feto singolo, si esegue in Day-Hospital, con sala operatoria disponibile, e prevede:

• ecografia che verifica presentazione, benessere fetale, liquido e placenta
• cardiotocografia per escludere anomalie della frequenza cardiaca fetale
• verifica della contrattilità uterina e somministrazione di farmaco tocolitico endovena
• esecuzione della manovra sotto guida ecografica
• ripetizione cardiotocografia
• somministrazione immunoglobuline anti-D alle pazienti Rh negative.

> Tecniche posturali. Consistono nell’assumere una posizione genupettorale (con le ginocchia a terra, il corpo incurvato in avanti in appoggio sui gomiti), o supina con la pelvi situata a un livello superiore al tronco per mezzo di un cuscino per favorire il rivolgimento.
> Trattamenti osteopatici. Si effettuano attorno alla 30-32 settimana e si concentrano sugli aspetti anatomici, funzionali e posturali della pelvi, della colonna, dell’utero e dei suoi legamenti e di tutte le componenti che possono influenzare la posizione del feto e i suoi movimenti all’interno dell’addome per facilitarne la rotazione. Non esiste una sola tecnica specifica osteopatica che determina la correzione della posizione del bambino, ma si tratta piuttosto di rivolgere un approccio globale alle disfunzioni presenti nel corpo della mamma. L’osteopata ha il compito di valutarle e “correggerle”, creando le condizioni ottimali per la presentazione cefalica.
Esistono anche alcuni trattamenti di Medicina Tradizionale Cinese (MTC) che non si contrappongono, né sostituiscono le linee guida della medicina convenzionale, ma agiscono sinergicamente e rappresentano una grande opportunità.

Moxibustione
Trattamento sicuro e non invasivo, consiste nella stimolazione del punto di agopuntura BL 67 (margine esterno del piede presso l’angolo ungueale del 5° dito), mediante il calore generato dalla combustione di un sigaro di Artemisia essiccata e compressa. Si effettua a 32-33 settimane di gestazione. In uno studio pubblicato nel AJCM (2001), 133 donne alla 28 settimana di gravidanza o successiva hanno ricevuto un trattamento quotidiano di 30 minuti di moxibustione sul punto adatto, senza manipolazione cefalica esterna e il 92% dei feti ha ruotato.
Agopuntura
Anche in questo caso si va a stimolare il punto BL67 insieme ad altri punti di supporto. Con l’agopuntura il feto si capovolge generalmente durante la seduta o nelle ore successive. Sono suggerite una o due applicazioni tra 24a e 34a settimana, ma anche oltre vale la pena provarlo.
Olii essenziali
Si strofinano entrambi i lati dei fianchi e la pancia con olio essenziale di menta piperita e/o mirra opportunamente diluito con olio vettore; si massaggia con olio essenziale di chiodo di garofano il tratto dei punti di agopountura da BL60 a BL67, insistendo su quest’ultimo. Gli olii essenziali possono essere utilizzati anche in caso di condizioni materne che bloccano il corretto posizionamento fetale.
Dalla letteratura emerge che l’indice di successo delle diverse tipologie di trattamento varia dal 30% all’80% con una riduzione significativa delle nascite in presentazione non cefalica e dei tagli cesarei. Diversi elementi condizionano il successo delle manovre, che varia dal 40% delle donne nullipare al 60% delle donne multipare. In ogni caso è sempre importante affidarsi a professionisti esperti.

Le varianti di presentazione podalica del feto
Podalico completo: le anche e le ginocchia sono flesse; podalico incompleto: una o entrambe le anche parzialmente o completamente estese;
podalico franco o varietà natiche le anche flesse e le ginocchia estese.

A cura di Giulia Sammarco
con la collaborazione della dott.ssa Monica Vitali
Ostetrica riabilitatrice, formazione osteopatica
Centro Italiano Pavimento Pelvico